¿Qué hacer en una reacción alérgica grave?

Reacción alérgica grave

La anafilaxia es una reacción grave y repentina que ocurre en cuestión de minutos después de la exposición y necesita atención médica inmediata. Sin tratamiento, la anafilaxia puede empeorar muy rápidamente y llevar a la muerte en cuestión de 15 minutos.

Causas 

• Caspa de animales
• Picaduras de abejas u otros insectos
• Alimentos, en especial nueces, pescados y mariscos
• Picaduras de insectos
• Medicamentos
• Plantas
• Polen

Signos y síntomas

• Obstrucción de vías respiratorias
• Inflamación de la garganta
• Dificultad respiratoria
• Palidez
• Pulso rápido y débil
• Dolor abdominal
• Vómito
• Inflamación de ojos, labios

Se pueden notar minutos o segundos después de haber tenido contacto la sustancia alérgica

Tratamiento

• Administrar inyección de adrenalina

Uso del autoinyector

Muchas personas en riesgo de sufrir anafilaxia llevan consigo un autoinyector. Este dispositivo consta de una jeringa y una aguja oculta que inyecta una dosis única de medicamento cuando se la presiona contra el muslo. Reemplaza la epinefrina antes de la fecha de caducidad o podría no funcionar correctamente.
Usar un autoinyector de inmediato puede evitar que empeore la anafilaxia y podría salvarte la vida. Asegúrate de saber cómo usar el autoinyector. Asimismo, asegúrate de que las personas más cercanas a ti sepan cómo usarlo.

¿En qué momento es necesario contactar a algún profesional médico?

Solicite asistencia médica de emergencia (911 o el número local de emergencias) inmediatamente si:

• La persona está experimentando una reacción alérgica grave. No espere para ver si la reacción está empeorando.
• La persona tiene antecedentes de reacciones alérgicas graves (revise si tiene una placa de identificación médica).

Prevención de las reacciones alérgicas

• Evite desencadenantes, tales como alimentos y medicamentos, que hayan causado una reacción alérgica en el pasado. Pregunte detalladamente por los ingredientes cuando esté comiendo fuera de su casa. Igualmente, examine con cuidado las etiquetas de los ingredientes.
• Si usted tiene un hijo que es alérgico a ciertos alimentos, introduzca un nuevo alimento a la vez en cantidades pequeñas, de manera que pueda reconocer una reacción alérgica.
• Las personas que saben que han tenido reacciones alérgicas graves deben llevar una etiqueta de identificación médica y llevar consigo medicamentos de emergencia, como una forma masticable de clorfeniramina (Chlor-Trimeton) y epinefrina inyectable o un equipo para picaduras de abeja, de acuerdo con las instrucciones de su proveedor.
• No use epinefrina inyectable en ninguna otra persona. Debido a que esta puede tener una afección, como un problema cardíaco, que podría empeorar por este fármaco.

Conclusión

Es necesario saber que realizar en estos casos, ya que se debe actuar al momento y no dejar pasar el tiempo porque el paciente puede perder la vida. Debemos de estar alertas porque cualquier síntoma por pequeño que sea nos puede ser de utilidad para identificar dicha anafilaxia y poder pararla a tiempo, sin necesidad de llegar a los términos desfavorables para la salud de nuestro paciente.

 

Bibliografía

1.	Reacciones alérgicas [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 31 de octubre de 2023]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000005.htm
2.	Tv ZV. QUÉ HACER EN UNA REACCIÓN ALÉRGICA GRAVE ? [Internet]. Youtube; 2018 [citado el 31 de octubre de 2023]. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=2gn7MtMmmbo

¿Cómo identificar una reacción alérgica grave?

 La reacción alérgica consiste en la percepción de nuestro organismo como nocivo de una sustancia que no lo es (alérgeno). Este contacto pone en marcha una respuesta inmunológica exagerada que se manifiesta en diversos órganos del cuerpo.

Los alérgenos más frecuentes son: pólenes, ácaros, epitelios de animales, látex (o caucho natural, que está presente en guantes de goma, sondas, catéteres, globos, en chupetes, tetinas de biberones, etc.), picaduras de avispas, ciertos alimentos y algunos medicamentos.

El alérgeno puede entrar en contacto con el cuerpo de varias formas: inhalado por la nariz o la boca, ingerido (alimentos o ciertos fármacos), inyectado (medicamentos o picaduras de insectos) o por contacto con la piel, provocando dermatitis de contacto.

Síntomas de la alergia

• Congestión nasal
• Rinorrea (aumento de mucosidad nasal)
• Estornudos
• Lagrimeo y enrojecimiento de los ojos
• Tos seca
• Pítidos en el pecho al respirar
• Dificultad respiratoria
• Picor en palmas o plantas de los pies

En niños se presentan

• Diarreas
• Vómitos

Maneras de identificar una reacción grave

• Ronchas
• Picor
• Sensación de ahogo
• Falta de aire
• Afecta al aparato cardiovascular

Tratamiento

La primera medida y más eficaz es evitar el contacto con el alérgeno. Para ello existen recomendaciones concretas. 

En segundo lugar, hay medicación que es muy eficaz en el tratamiento de síntomas, como son los antihistamínicos -ahora también disponibles en colirios y gotas nasales-; corticoides tópicos -inhalados por boca o nariz que a diferencia de los corticoides tomados por boca apenas se reabsorben por el cuerpo y por lo tanto carecen de efectos sistémicos-; y otros fármacos.

Es importante saber que todos estos tratamientos mejoran y controlan los síntomas pero no curan la alergia.

Conclusión

Es importante saber identificar una reacción alergica para evitar algún problema de mayor complejidad durante la consulta. Para ello debemos siempre observar al paciente cuando llega el momento de infiltrar nuestra anestesia o de administrar algun fármaco para ver si éste sufre alguna reacción alergica normal o grave. También debemos conocer los tipos de tratamiento para estos casos; pero, lo más importante es durante la historia clínica preguntar al paciente antecedentes alergicos para evitar una situación como éstas.

Bibliografía

1.	MedicinaTV A. ¿Cómo identificar una reacción alérgica grave? [Internet]. Youtube; 2015 [citado el 31 de octubre de 2023]. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=iir3HMiw4dk
2.	Alergias [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 31 de octubre de 2023]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/alergias

Manejo del dolor dental y no dental

El quitar el dolor dental es la principal causa por la que busca un paciente al dentista

El  diagnóstico es la base principal de cualquier tratamiento a realizar. Si uno obtiene un buen diagnóstico, tendrá un buen tratamiento.

Algunas veces ocurre que hay ciertos tipos de dolores que son engañosos o complejos, el paciente llega a la clínica y tiene todos los dientes bien, un diente con una super caries enorme y abceso y ya sabes cual es el culpable de ese dolor que tiene el paciente, hay veces que el px trae un tratamiento que se realizó recientemente que aparentemente se ven en buen estado pero en realidad estan en mal estado. 

El no saber el diagnóstico correcto se realiza un tratamiento que no necesita, a lo mejor en el diente que no es el responsable, el paciente va seguir visitando al dentista,  seguirá con la molestia, seguirá gastando sin resolver su problema.

Para poder establecer un diagnósitoc se necesita poder replicar el dolor que el paciente refiere. 

Normalmente en la consulta el paciente va describiendo su tipo de dolor, como es, desde cuando lo tiene y ya uno va armando su diagnóstico. 

La neuralgía del trigemino o tambien llamado dolor neuralgía tipo de dolor que no esta relacionado con los dientes, se expresá en esa zona pero su origen no es de un diente, ni de una caries, no es de un Tx previó.

El neurologo es el experto en el manejo del dolor para medicar, una neuritis se trata con farmacos o con terapias de ultrasonido para poderlo aliviar, nunca con tratamiento dental. 

Un odontologo en su sillón dental debe ser capaz que el paciente siente que en el consultorio el dolor que siente en su casa, si el paciente dice que siente dolor con el frio se tiene que hacer pruebas con aire, frio para tratar de replicar el dolor que siente, si le duele al morder tienes que hacer pruebas de percusión hasta que logres replicar el dolor que siente, para que sepas cual es el diagnóstico correcto. 

Un dolor que no se puede replicar en el consultorio no tendremos el diagnóstico correcto. 

Existen muchas herramientas que nos ayudan a facilitar a muchos tratamientos , experiencias y habilidad motora donde podemos realizarlo sencillamente.

¿Por que molesta tanto un diente?

Un diente tiene pulpa, su fibra nerviosa, que va hacía el trigémino. Que llega hasta el SNC y por eso esos dolores van avanzando de forma tan intensa.

El paciente que refiere dolor, lo va a manifestar toda la mitad de la cara. 

El dolor es importante, ya que el cuerpo avisa que hay algo malo en el cuerpo.

Tipos de dolores en consulta

• Dolor dental
• Dolor referido- dolor que se manifiesta en cabeza o cuello pero su origen no es bucal. También se llama dolor referido, es un dolor que se siente, percibe una región anatómico pero su fuente, origen es en otro diente.

Pruebas de diagnóstico 

• Para evitar un mal diagnóstico en un paciente, se le deben realizar diversas pruebas para obtener un buen diagnóstico 
• Pruebas de frío 
• Pruebas a la percusión 
• Pruebas al aire
• Sondaje periodontal

Características del dolor dental

• Calidad del dolor (como se siente el dolor)
• Cualidad (como se comporta el dolor)
• Intensidad (que tan fuerte es)
• Duración (cuanto se prolonga) dolor dental dura de horas a días 

Tipos de dolor no dental mas frecuentes en odontologia 

• Muscular parafuncional
• Neuralgia del trigémino 
• Sinusitis
• Tumores. Neoplasias. Quistes
• Neuritis

Neuralgia 

1. Dolor que se siente como descarga eléctrica 
2. Dolor que sigue un recorrido anatómico, se siente al tocar la piel de la zona (mejilla)
3. El dolor es muy intenso
4. El dolor es de corta duración (dura segundos y no queda rastro de dolor).

Tx- referir al neurólogo, no funciona complejo B, ni AINES

Causa: compresión del nervio trigémino

Puede ser unilateral o bilateral, aparece únicamente en el maxilar 

Neuritis 

Es una inflamación de la fibra nerviosa 

Causas: manipulación o laceración de esa fibras nerviosas, lo más común es cuando hay un tercer molar impactado o muy abajo que está cerca del dental inferior y al manipular o al extraer ese diente se puede lastimar esas fibra y el paciente queda con esa sensación de adormecimiento o esa sensación de dolor ahí en esa parte. 

Consecuencias:  Una parestesia hasta una distesia; que es una sensación de dolor en toda esa zona aparte que haya adormecimiento ahí, la mayoría de las veces lo que el paciente experimenta con adormecimientos, nada más como la lengua o la punta de la lengua porque el nervio lingual, está el dentario inferior está el otra fibra nerviosa que es el que está más externo, entonces regularmente es el que más está en contacto al momento estar trabajando nosotros,

Tx- Si se puede aliviar este tipo de problema porque es una inflamación de esa fibra nerviosa, aquí si van a funcionar los AINES o los corticosteroideos.

Dolor muscular parafuncional.

Este tipo de dolor regularmente en pacientes que tienen bruxismo es una tensión que provocan en los pacientes una hipertrofia muscular en los músculos masticadores que sabemos que están: el masetero, el temporal una porción del digástrico, esas fibras musculares están inflamadas y el paciente siente un dolor generalizado en todo un cuadrante o toda una zona muy amplia, esto regularmente es debido al bruxismo o hábitos parafuncionales que el paciente tiene, son pacientes que amanecen tensos, pues dicen que amanecen como ellos le llaman “con la mandíbula entumida” o la base del cuello también tensa,  por que toda la noche estuvieron haciendo fuerza y amanecieron así.

Caracteristicas

• El paciente tiene una una apertura muy limitada, al tocar le va a doler, es algo que se siente como opresivo y duele todo un cuadrante pero tú tomas radiografías, los dientes no se ven con problema o haces pruebas a la percusión a la palpación, no hay ningún problema, con el frío responde normal pero toda esa zona el paciente siente dolor. 
• Dolor unilateral y bilateral

Las características de la ruta del diagnóstico 

• Dolor opresivo se siente de forma bilateral más por las mañanas porque estuvieron toda la noche haciendo presión
• Es de intensidad media o media alta y regularmente tiene mucho tiempo de evolución,  pero dividido en episodios, muchas veces ves las piezas dentales y todas están con desgaste, los molares todos planos completamente, donde ya se llevaron las cúspides, se llevaron todo lo que estaba ahí por esa mala oclusión que el paciente tiene muy bien. 
• Pues algo rápido que podemos hacerle nosotros es hacer una guarda de acetato duro y rígido como para que no esté apretando en las noches y darle antiinflamatorio con relajante muscular y referir con el especialista para que pueda ayudar a que el paciente tenga una colusión correcta.

Conclusión

Es muy importante saber diferenciar los tipos de dolores que existen en la odontología, para poder dar un buen diagnóstico y evitar iatrogenias en la consulta. Uno de los factores importantes a la hora de la consulta, es el diagnóstico, para ello se debe dar un excelente dx sin margen de error alguno, utilizando todas las pruebas de dx (como la del frío, percusión, sondaje periodontal, etc), con el fin de llevar a cabo un buen tratamiento y lo importante quitar el dolor. En la odontología sucede mucho que sólo acuden a consulta por el dolor dental, hay que aprender 2 cosas en esta profesión, ser empáticos y saber escuchar, ya que así podremos diferenciar si es dolor dental o dolor no dental.

Bibliografía

OdontoblogMx. Manejo del Dolor Dental y No Dental [Internet]. YouTube; 2023 [citado el 22 de octubre de 2023]. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=yVw5_8K74Xc

Manejo del dolor en endodoncia

 Dolor dental

Se refiere a un episodio doloroso de origen odontológico provocado por caries, infecciones, desgaste de las piezas dentales, problemas de encías, surgimiento de las muelas del juicio, estímulos externos, como frío, calor, alimentos ácidos o dulces, y procedimientos quirúrgicos; pudiendo extenderse a otras áreas bucales o faciales.

Situación clinica más común y más díficil dentro de la clínica.

Tipos de dolor

• Dolor Odontogénico

Proviene de la estructura dental y generalmente está asociado a la pulpa y a los tejidos perirradiculares, puede presentarse antes, durante y despues de haber realizado el tratamiento de conductos.

• Dolor no odontogénico

Dolor o un grupo de condiciones que se manifiestan sobre las estructuras dentales sin tener ningun origen y ninguna patología de origen pulpar ni perirradicular. 

Normalmente, estas enfermedades suelen confundir a los pacientes y pueden creer que es un dolor de origen dental:

• Sinusitis 
• Dolor muscular
• Neuralgia

Cuando se manifiestan algunos de estos dolores, al no ser de origen dental suele ser muy dificil al odontologo diagnosticarlo y cae en la equivocación de realizar algún tratamiento erroneo y en vez de erradicar el dolor del paciente, suele aumentar.

Para identificar si es un dolor de origen dental, se debe replicar ese mismo dolor durante la consulta, con pruebas de sensibilidad, de diagnóstico o de percusión, etc. Es necesario realizar esas pruebas antes de realizar algún tratamiento. En el momento cuando se están realizando las pruebas, no se llegase a reproducir el mismo dolor que el paciente referia, se evita realizar algún tratamiento, puesto que lo mas probable es que el dolor que el paciente menciona no sea de origen dental.

Dolor transoperatorio

• Se da por realizar una mala técnica de anestesia.
• Anestesia insuficiente.
• Condiciones anatomicas de la zona.

¿Qué hacer cuando se administró anestesia y el paciente sigue refiriendo dolor?

• Reforzar la tecnica de anestesia.
• Administrar más anestesia.
• Analgesia previa (1 hr antes, vía sublingual)

Dolor en presencia de necrosis

• Al pensar que no existe el dolor en una zona donde hay necrosis y no se anestesia.
• Necrosis parciales- puede existir fibras con vitalidad.
• Presencia de dientes multirradiculares y alguna raíz puede tener vitalidad.

¿Cómo resolver el dolor en presencia de necrosis?

• Utilizar anestesia.

Dolor postoperatorio

• Entre el 3 y 58% de pacientes lo reportan.
• Inflamación periapical transitoria: factores como instrumentacion mecánicas, lesiones químicas o los microorganismos pueden influir en este dolor.

¿Qué hacer si a mí paciente le da dolor después del tratamiento?

• Administrarle analgesicos  antiinflamatorios (AINES)
• Ibuprofeno   - 600mg c/8hrs
• Flurbiprofeno 
• Clorhixinato de lisina
• Hacer ajuste oclusal para disminuir la carga masticatoria de los dientes

Dolor entre citas

Cuando no se termina el tratamiento de conductos en 1 cita, se suele citar al paciente una segunda vez dentro de 7-15 días aprox y durante este periodo de tiempo el paciente refiere dolor, se debe a:

Cuadro agudo

• Remoción incompleta del paquete vasculonervioso
• Inflamación de las fibras
• Presión en los tejidos

¿Qué hacer en caso de que mi paciente refiera dolor entre citas?

• Importantísimo remover toda la cantidad de tejido para evitar ese dolor
• Administrarle algún analgésico.

Conclusión:

Es importante durante la consulta, recordar que el paciente llega al consultorio para ayudarlo a disminuir el dolor, eso implica que a veces por la situación que él está pasando venga de mal humor puesto que el dolor es insoportable. Queda en nuestras manos ser empaticos con el paciente y brindarle la mejor atención posible y lo importante; quitarle el dolor.

Una parte fundamental de la odontología, es el diagnóstico. Para poder realizar un tratamiento y tener éxito en él se recomienda tener un buen diagnóstico y un plan de tratamiento, para ello se necesita conocer y diferenciar los tipos de dolores dentales que existen, ya que cada caso es diferente y nuestra obligación como área de la salud es ayudarle al paciente a tener una buena calidad de salud bucal.

Bibliografías:

Dolor dental [Internet]. Centro Médico ABC. 2021 [citado el 12 de octubre de 2023]. Disponible en: https://centromedicoabc.com/padecimientos/dolor-dental/

 

Odontologica A y. C. ►Manejo del Dolor en Endodoncia | Dr. David Carmona Herrera [Internet]. Youtube; 2019 [citado el 12 de octubre de 2023]. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=GNA0Iov3_c4

Antibióticos en odontología

La duración del tratamiento antibiotico depende del tipo de infección de la extensión del proceso y del tipo de antibiótico elegido, oscila entre 5- 10 días.

El tratamiento debe prolongarse hasta 3-4 días después de la desaparición de las manifestaciones clínicas.

Entre la variedad de antibióticos utilizados en la odontología destacan

• Amoxicilina con ácido clavulánico
• Cefalosporinas
• Doxiciclina
• Metronidazol
• Clindamicina
• Eritromicina 
• Claritromicina
• Azitromicina

Conclusiones del uso de los antibióticos usados en las infecciones de la cavidad bucal

• Microorganismos con taxonomía complicada: Cuadros clínicos relativamente dificiles 
• Respuestas in vitro e in vivo muy variadas: Dentro de las infecciones de la boca intervienen los factores microobianos y del hospedador.
• Producción de beta-lactamasas complica la terapia antibiótica: Las bacterias producen beta-lactamasas
• Pacientes susceptibles complican las terapias: Existen pacientes que complican los cuadros clínicos.
• Factores sistémicos alteran terapias: edad, tratamiento farmacológico, hospitalización, discrasias sanguíneas.
• Terapia depende de cumplimientos estrictos: Su éxito depende del cumplimiento de la dosificación y el tiempo.
• Arsenal terapéutico limitado: amoxicilina c/ ácido clavulánico, metronidazol, clindamicina, claritromicina, azitromicina.

Reacciones adversas de los fármacos en odontología

 Reacción Adversa Medicamentosa (RAMs)

Es una reacción nociva no intencionada que aparece a dosis normalmente usadas en el ser humano para profilaxis, diagnostico o tratamiento o para modificar funciones fisiológicas.

Un ejemplo. Paciente con pulpitis, decido administrar Naproxeno de 550 mg c/12 hrs al sig. dia llama el paciente que ha tenido una complicación gastrointestinal puede ser ardor estomacal, es decir al querer tratar el dolor, se prodijo un evento indeseado, no se realizó con la intención, a menudo los eventos adversos suceden con las dosis normalmente usados en el ser humano, nadie esta libre de un efecto adverso, al dar un medicamento y el efecto adverso es parte de la terapéutica, es probable que el px desarrolle una complicación. 

 RAMs contra Toxicidad 

 La Reacción Adversa Medicamentosa es una reacción indeseada que se da a dosis terapéutica o normal.

 La Reacción Tóxica es una reacción mala o efecto malo por administrar dosis supraterapéutica (dosis elevada). Ej. En vez de administrar Naproxeno de 550 mg/c12hrs, lo administro pero cada 8hrs, porque si lo administramos 3 veces al día mejora el efecto analgésico y antiinflamatorio del Naproxeno es falso. Si das mas dosis al día aumentas los efectos indeseados. Si das una dosis indeseada puedes provocar una gastritis, si una persona no conoce la correcta dosificación, podria causar una intoxicación a su paciente.

 

Reacciones adversas al nivel sistémico 

Cuando se administra medicamentos se puede producir algo malo pero a nivel sistémico al nivel del sistema cardiovascular, al nivel del sistema gastrointestinal  

Reacciones Adversas (según el tipo de fármaco)

 En odontología normalmente se utiliza analgésicos  y antiinflamatorios 

Ej. Aines, analgesicos, Antiinflamarorios e Inmunodepresores 

Cumplen su función inmunosupresora, reducen la actividad del sistema inmunológico, y estos serian los corticoides 

 

Antimicrobianos y Anestésicos Locales.

Cada grupo de medicamentos que utilizamos en odontología puede acarrear un efecto adverso especifico

Efectos adversos mas comunes de los anelgesicos y antiinflamatorios (AINEs y paracetamol)

• Gastrolesividad - consecuencia de los AINES Aumento del riesgo de sangrado - el naproxeno, ketorolaco tienen el riesgo de sangrado excesivo. Algunos px se automedican y esto puede provocar una complicación en la cirugía
•  Nefrotoxicidad - normalmente sucede con los aines
•  Hepatoxicidad - lo provoca el paracetamol 
• Eventos tromboembolicos - algunos aines como el etoricoxib provoca estos eventos. No se recomienda como primera opción en px con enfermedad tromboembolica.

 Antiinflamatorio e inmunosupresores (Glucocorticoides) 

Eventos adversos 

• Aumento de la presión arterial
•  Aumento de la glicemia 
•  Inmunodepresion 
• Riesgo de fractura ósea 

Para que se produzca este problema se debe de tener un uso de manera crónica Para que haya un aumento de la presión o de la glicemia se necesita una terapia con corticoides mayores de a 5-6 dias 

Para que haya una inmunodepresion se necesita llevar terapia de corticoides de semanas o incluso meses.

Efectos de los glucocorticoides 

•  Enfermedad cardiovascular
•  Osteoporosis 
• Hipertensión 
•  Glaucoma 

 Efectos indeseados de los antimicrobianos 

• Nefrotoxicidad - penicilinas, gentamicina 
•  Hepatotoxicidad- eritromicina, clindamicina
• Diarrea - tetraciclina, clindamicina Cefalea - metronidazol

Anestésicos locales: 

El anestésico que más efectos adversos nos puede traer es la Lidocaina, pues especialmente la lidocaina puede generar hipotension o taquicardia, de estos dos la hipotension, esa reducción de la presión arterial en el paciente, puede conllevar al paciente a que desarrolle cuadros de pérdida de conciencia, síncope, por eso es recomendable pedirle al paciente que terminando el procedimiento que repose un rato, por que si se levanta bruscamente puede tener el efecto del medicamento y puede perder la conciencia, aún más en adultos mayores o pacientes jóvenes.

 Los anestésicos locales también puede producir mareos, ataxia, o podrían generar diplopia o visión doble, también ya cuando se le administran dosis muy exageradas de medicamento más en pacientes pediátricos se pueden desarrollar convulsiones o alergias 

 Reacciones adversas que producen los medicamentos pero a nivel de la boca 

 Hay medicamentos que pueden producir sangrado de encías Por ejemplo: aspirina, warfarina esos medicamentos pueden traer esos efectos adversos como el sangrado excesivo 

• Candidiasis oral: uso de corticoides o tetraciclinas pueden conllevarme al desarrollo de candidiasis oral si se consume por mucho tiempo
•  Xerostomia: se puede dar por muchos medicamentos, por ejemplo: antidepresivos, antihipertensivos, hipoglicemianos, este efecto es muy importante para nosotros ya que si no hay saliva se complica mucho el tratamiento, irritamiento, enfermedad periodontal , caries dental 
• Agrandamiento gingival: uso de ciertos medicamentos, iferipino(antihipertensivo), fenitoina (anti convulsionante) en pacientes con epilepsia 
•  Osteonecrosis de maxilares: bifosfonatos (medicamentos que evitan la pérdida ósea, lo utilizan pacientes con osteoporosis, si estos medicamentos consumen mucho estos bifosfonatos pueden desarrollar osteorradionecrosis.

Fístula y tracto sinuoso

 Fistula 

Comunicación anormal entre un organo con superficie o resvetimiento epitelial con un organo con superficie o revestimiento epitelial por ej una fistula oroantral (comunicación con la mucosa del seno maxilar y la mucosa oral)

La fístula es un diagnóstico clínico 

Una fístula inicia en el órgano o la superficie con revestimiento epitelial a diferencia del tracto sinuoso que inicia desde un area cerrada infectada.

Tracto sinuoso 

Es una via de comunicación entre una zona infectada y una superficie epitelial

En la superficie epitelial se verá la presencia de un orificio que se irá descargando cierta presión. El tracto sinuoso no es un diagnóstico definitivo, es un signo clínico que se logra ver en consulta y ayuda a diagnosticar un absceso apical crónico. El tracto sinuoso no siempre es sinónimo de absceso apical crónico. 

El tracto sinuoso puede ser intraoral o extraoral.